按語(yǔ)：推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是我國(guó)優(yōu)化老年健康和養(yǎng)老服務(wù)供給的重要舉措。在醫(yī)養(yǎng)服務(wù)推進(jìn)的近十年間，我國(guó)兩證齊全的醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)數(shù)量激增，然而，在面對(duì)疫情和一些突發(fā)事件時(shí)，醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)對(duì)老年人的相關(guān)保障和服務(wù)供給仍然明顯不足。

  就醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展現(xiàn)狀及堵點(diǎn)等問(wèn)題，第一財(cái)經(jīng)近日專(zhuān)訪了我會(huì)常務(wù)理事，清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授、清華大學(xué)深圳國(guó)際研究生院醫(yī)療服務(wù)治理研究中心主任楊燕綏。秘書(shū)處將訪談全文轉(zhuǎn)發(fā)于此，與讀者分享。

  社區(qū)醫(yī)療缺失，強(qiáng)基層不到位

  第一財(cái)經(jīng)：黨中央 國(guó)務(wù)院多次發(fā)文要求強(qiáng)基層，構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的衛(wèi)生醫(yī)護(hù)體系。但從去年末養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)新冠疫情時(shí)缺醫(yī)少藥、力不從心的情況看，強(qiáng)基層的效果并不理想，導(dǎo)致這種情況的原因是什么？

  楊燕綏：“社區(qū)醫(yī)療”“醫(yī)院級(jí)別”等理念束縛導(dǎo)致的體制缺陷、體系缺失、機(jī)構(gòu)困境，是當(dāng)下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的突出問(wèn)題。

  1948年世界衛(wèi)生組織剛建立時(shí)，提出 “三級(jí)基本保健”，針對(duì)的是母嬰保健及流行病防治問(wèn)題，所提三級(jí)是指全科、專(zhuān)科和專(zhuān)家在臨床路徑上的分工，并非將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為三個(gè)級(jí)別。我們醫(yī)療體制將人財(cái)物、職稱(chēng)、定價(jià)等按照醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)級(jí)別進(jìn)行配置，級(jí)別越高配置越多，支持三級(jí)醫(yī)院開(kāi)門(mén)診，由此形成倒三角形醫(yī)護(hù)體系。

  1978年世界衛(wèi)生組織提出，到21世紀(jì)“在社區(qū)里”實(shí)現(xiàn)家庭與醫(yī)務(wù)人員合作（全專(zhuān)融合、可及性），用合適的藥物和技術(shù)（循證醫(yī)療、安全性）提供國(guó)家負(fù)擔(dān)得起的基本保?。ㄡt(yī)療保障、可支付），是國(guó)家和政府的責(zé)任。

  2009年以后，有些城市在社區(qū)里僅有基本公共衛(wèi)生服務(wù)，備藥率不足、取消專(zhuān)科床位。新冠病毒乙類(lèi)乙管之后，社區(qū)醫(yī)療可及性不足、急救能力不足。

  2015年世界衛(wèi)生組織提出的“整合式醫(yī)療”，要求以全專(zhuān)融合的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)為基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理和綜合醫(yī)院服務(wù)一體化、連續(xù)性，這是互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的就診模式。我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還在按照級(jí)別、單體發(fā)展和績(jī)效考核，居民卻不得不按照三個(gè)級(jí)別重復(fù)就醫(yī)，掛號(hào)建病歷、做檢查影像等，最后集中到三級(jí)醫(yī)院解決問(wèn)題，由此導(dǎo)致老人和孩子就醫(yī)難。以華西二院為例，培訓(xùn)了家庭醫(yī)生和提高了社區(qū)兒科就診率，但自己的門(mén)診量下降，公立醫(yī)院的績(jī)效應(yīng)當(dāng)如何考核？

  醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系缺失、機(jī)構(gòu)困境

  第一財(cái)經(jīng)：我國(guó)從2013年啟動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，這十年間各級(jí)政府多次發(fā)文推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。但從現(xiàn)實(shí)情況看，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)面臨著供給匱乏的局面，導(dǎo)致這種情況的原因是什么？

  楊燕綏：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是個(gè)體系問(wèn)題，要將醫(yī)防融合的疾控體系、全專(zhuān)融合的社區(qū)醫(yī)療體系，嵌入社區(qū)驛站和家庭病床，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。老年人住進(jìn)養(yǎng)老社區(qū)，公寓租金包括小管家協(xié)助處理日常生活的服務(wù)費(fèi)，但是護(hù)士上門(mén)派藥需要另外收費(fèi)。醫(yī)和養(yǎng)應(yīng)當(dāng)在一個(gè)居所出現(xiàn)，但各自收費(fèi)與管理。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合并非醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦養(yǎng)老、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)辦醫(yī)療，公立機(jī)構(gòu)不計(jì)成本的除外。社會(huì)發(fā)展到哪一步，社會(huì)建設(shè)也必須跟上。在人均GDP達(dá)到1000美元時(shí)的發(fā)展口號(hào)是“要想富、先修路”，如今不能誰(shuí)提供養(yǎng)老服務(wù)就由誰(shuí)辦醫(yī)療，二者的功能、成本和監(jiān)管體系均不同。

  2003年“非典“期間，我國(guó)政府已經(jīng)意識(shí)到基層醫(yī)療體系不足的問(wèn)題，2009年醫(yī)改未能實(shí)現(xiàn)強(qiáng)基層目標(biāo)，2022年末再次暴露了我國(guó)基層醫(yī)療資源匱乏的問(wèn)題。如今人均GDP過(guò)萬(wàn)美元，城鎮(zhèn)化率接近70%，進(jìn)入了人口老齡化社會(huì)，生育率開(kāi)始下降。國(guó)家要讓醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，實(shí)現(xiàn)醫(yī)康養(yǎng)護(hù)服務(wù)一體化，嵌入社區(qū)驛站和家庭病床，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。目前我國(guó)已經(jīng)處于深度人口老齡化社會(huì)的中期，這一國(guó)情決定了老年人照護(hù)剛需突顯，必須加大社區(qū)醫(yī)療投入，建設(shè)醫(yī)防融合的疾控體系、全專(zhuān)融合的社區(qū)醫(yī)療和急診急救的“高速公路”。

  政府部門(mén)各司其職，協(xié)同發(fā)展

  第一財(cái)經(jīng)：國(guó)家衛(wèi)健委提出支持醫(yī)療資源豐富地區(qū)的二級(jí)及以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型，開(kāi)展康復(fù)、護(hù)理以及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。這能否改變醫(yī)養(yǎng)資源供給不足的情況？

  楊燕綏：這是一個(gè)合理的規(guī)劃，在一定程度上可以解決康復(fù)護(hù)理資源不足的問(wèn)題。但是僅有規(guī)劃還不夠，醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型還需要體制機(jī)制保障，嵌入?yún)^(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體和緊密型醫(yī)共體，解決轉(zhuǎn)診困難和服務(wù)連續(xù)性問(wèn)題。這類(lèi)醫(yī)院?jiǎn)误w發(fā)展很難解決急救問(wèn)題，很難區(qū)分康復(fù)醫(yī)療、失能失智護(hù)理和臨終安寧療護(hù)，要么成本高、要么質(zhì)量差，常常遇到經(jīng)營(yíng)困難。以康復(fù)醫(yī)院為例，應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)院內(nèi)服務(wù)和院外服務(wù)的結(jié)合，將康復(fù)服務(wù)嵌入社區(qū)驛站和家庭病床，由此找到盈余模式。

  但是，有些區(qū)縣衛(wèi)健部門(mén)不支持緊密型醫(yī)共體，仍然以控制人財(cái)物為核心，尚未實(shí)現(xiàn)政府職能轉(zhuǎn)變。關(guān)注老年人健康與照護(hù)服務(wù)，特病是院外康復(fù)服務(wù)嵌入社區(qū)驛站和家庭病床，是個(gè)新生事物，需要衛(wèi)健委老齡健康司主管起來(lái)，建立如同婦幼保健的制度安排和監(jiān)督體系。民政部門(mén)要做好生活性照護(hù)服務(wù)制度安排和監(jiān)督體系。

  目前醫(yī)保支付重在三級(jí)醫(yī)院，緊密型醫(yī)共體總額付費(fèi)機(jī)制尚未建立。對(duì)參保患者分組和人頭加權(quán)預(yù)算、家庭醫(yī)生服務(wù)績(jī)效考核與健康績(jī)效評(píng)估均缺乏信息系統(tǒng)的支持。醫(yī)?；鸩皇切姓?jīng)費(fèi)，醫(yī)保支付需要建立機(jī)制，不能按照人頭撥款、不應(yīng)當(dāng)支付家庭醫(yī)生簽約費(fèi)用，如果得到家庭醫(yī)生續(xù)約率和代際同簽率的數(shù)據(jù)，醫(yī)保可以對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建立績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。目前醫(yī)保支付以數(shù)量付費(fèi)為主，激勵(lì)醫(yī)院增加服務(wù)和發(fā)展患者。如果實(shí)行健康績(jī)效評(píng)估獎(jiǎng)勵(lì)和按照健康結(jié)果付費(fèi)，維護(hù)健康和減少患者可以獲得獎(jiǎng)勵(lì)，醫(yī)院則關(guān)心血壓管理勝過(guò)做心臟支架。

  在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合推進(jìn)的過(guò)程中，政府是個(gè)整體。黨中央和國(guó)務(wù)院的政策好比“公共服務(wù)產(chǎn)品的圖紙”，政府的各個(gè)部門(mén)即國(guó)家機(jī)器的組成部分，各盡其責(zé)與協(xié)同運(yùn)行，按照?qǐng)D紙生產(chǎn)出公共服務(wù)品，通過(guò)績(jī)效考核確保實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)，才能讓老百姓有獲得感。